بإغفال إجراءات الإغلاق، أدى خطأ واحد إلى مأساة لا يمكن إصلاحها

أدى إغفال عملية القفل إلى خطأ واحد تسبب في مأساة لا يمكن إصلاحها.
في تمام الساعة 3:50 صباحًا من يوم 26 نوفمبر 2025، تعطل خط إنتاج آلي للختم بسعة 1300 طن في الشركة. دخل عامل الصيانة جيانغ إلى المعدات لتنظيف القوالب وإصلاحها. ووفقًا للوائح السلامة الوطنية ونظام السلامة الداخلي للشركة، يجب أن تتبع صيانة المعدات إجراءات العزل والتحذير (LOTO) بشكل كامل: قطع التيار الكهربائي الرئيسي، وفصل مصدر الطاقة، وتعليق ملصقات التحذير، وتركيب أقفال الأمان الشخصية من قبل المشغلين بشكل فردي، وتفريغ الضغط المتبقي في المعدات، ثم إجراء أعمال الصيانة.
مع ذلك، اتسم أعضاء الفريق في الموقع عمومًا بعقلية حسنة، حيث اكتفوا بالضغط على زر إيقاف الطوارئ الموجود في الموقع، دون فصل مصدر الطاقة الرئيسي، أو قفل المعدات، أو تعليق لافتة تحذيرية للصيانة، أو استخدام أي أقفال أمان LOTO، أو خطافات قفل إضافية، أو أدوات محطة قفل الإدارة. استمرت الصيانة لمدة ساعة، وفي تمام الساعة 4:45 صباحًا، أعاد مشرف خط الإنتاج، تشو، ضبط مفتاح إيقاف الطوارئ الرئيسي، وأبلغ المشغل شفهيًا بعدم تشغيل المعدات مؤقتًا. ونظرًا للضوضاء العالية لآلات الورشة وانقطاع الاتصال في الموقع، ظن المشغل خطأً أن الصيانة قد اكتملت، فأغلق باب أمان المعدات مباشرةً، وبدأ تشغيل خط إنتاج التشكيل.
في ذلك الوقت، كان جيانغ لا يزال داخل منطقة تشغيل القالب في آلة التصنيع. أغلقت الآلة القالب فجأة، مُولِّدةً قوة ضغط هائلة. لم يكن لدى عمال الصيانة وقتٌ للإخلاء، وتعرضوا لضغط ميكانيكي شديد في الموقع. بعد 120 عملية إنقاذ في الموقع، تأكدت وفاتهم رغم كل الجهود المبذولة.
تحليل معمق: تم دمج أربع ثغرات رئيسية في إدارة إجراءات العزل والتحكم في الطاقة الخطرة، مما أدى إلى فقدان خط الدفاع عن السلامة بشكل كامل.
أجرى فريق التحقيق تحقيقات ميدانية، وراقب لقطات الفيديو، واستجوب الموظفين، وتوصل إلى مستويات متعددة من الانتهاكات في الحادث، وكلها تشير إلى فشل منهجي في نظام LOTO (العزل والوسم) الخاص بالشركة:
كان وعي الموظفين بالسلامة ضعيفاً، وكانوا يتجاهلون بشكل معتاد الخطوات الأساسية لإجراءات العزل والتحكم في الطاقة الخطرة (LOTO).
اعتاد الفريق منذ فترة طويلة على مخالفة إجراءات السلامة، حيث يكتفون بالضغط على زر إيقاف الطوارئ دون اتخاذ أي إجراءات عزل أو وسم. كان فنيو الصيانة يعتقدون عمومًا أن إصلاح العطل مؤقتًا لا يتطلب عملية الإغلاق المعقدة، ولم يكونوا على دراية بأن زر إيقاف الطوارئ يفصل التيار الكهربائي مؤقتًا فقط، وأن الدائرة الرئيسية لا تزال موصولة بالتيار، مما يُعرّض النظام لخطر التشغيل العرضي. لم يكن لدى الورشة محطة إدارة إغلاق موحدة (محطة إدارة مركزية للأقفال)، وكانت خزائن الأمان وخطافات التمديد متعددة الأشخاص وملصقات التحذير مكدسة بشكل عشوائي، مما يُصعّب على الموظفين الوصول إليها، ويشجع على مخالفة إجراءات السلامة.
تم تطبيق نظام إدارة LOTO الخاص بالمؤسسة على الورق.
لقد وضعت المؤسسة إجراءات تشغيل عزل الطاقة، لكنها لم تقسم نقاط القفل الحصرية لكل جهاز، ولم توفر أدوات LOTO المتوافقة الكافية مثل خطافات قفل التمديد، وأقفال قواطع الدائرة، وأقفال الصمامات لآلات الختم؛ ولم تكن هناك محطة عمل ثابتة لتخزين الأقفال، وكان عدد أقفال الأمان غير كافٍ، ولم يكن هناك خطاف قفل تمديد متشابك عندما يقوم عدة أشخاص بإجراء الصيانة، مما حال دون تحقيق قفل واحد لكل شخص والقفل المشترك.
كان التدريب على السلامة والإشراف الميداني غائبين تماماً.
كان التدريب الخاص بإجراءات العزل والتحكم في الطاقة (LOTO) للموظفين الجدد والقدامى مجرد إجراء شكلي، دون تطبيق عملي لإيقاف الدائرة الكهربائية وعزلها وقفلها والتحقق منها. خلال أعمال الصيانة الليلية، لم يتم تعيين مشرف سلامة متفرغ، ولم تكن هناك آلية موحدة لتأكيد الصيانة بين الفرق، واقتصر الأمر على نقل معلومات التشغيل شفهيًا، مما كان عرضة لتضارب المعلومات.
لم تتضمن عمليات التفتيش اليومية للسلامة التحقق من مخاطر انتهاك إجراءات العزل والتحكم في الطاقة الخطرة.
ركز فحص السلامة في الورشة فقط على قدرة المعدات، ولم يتحقق مطلقًا من تطبيق إجراءات الإغلاق أثناء عمليات الصيانة. أما المخالفات الجسيمة، كالصيانة غير الآمنة لفترات طويلة وتجاوز وسائل الحماية، فلم يتم إيقافها أو تقييمها، مما أدى بمرور الوقت إلى تفاقم مشكلة السلامة بشكل كبير.