عامل من أصل إسباني متورط في أوجيه في مصنع لتجهيز لحم الخنزير

كان رئيس عمال الصيانة وموظف صيانة آخر وعاملين يعملون في مشروع إعادة البناء ولكن في وقت وقوع الحادث كان هناك عامل واحد فقط في الغرفة مع الضحية.ركض زميل العمل خارج غرفة العرض وصرخ طلبًا للمساعدة.لم يكن يعرف موقع مفتاح التشغيل/الإيقاف للمثقاب.لقد كان على الحائط على بعد حوالي 2 قدم (0.6 متر) من البريمة، وحوالي 7 أقدام (2.1 متر) فوق الأرض، وكان في الوضع العلوي أو "التشغيل".استجاب عامل آخر خارج غرفة العرض مباشرةً، ودخل الغرفة وأوقف تشغيل مفتاح الجدار للمثقاب.أبلغ أحد الموظفين أن مفتاح المثقاب قد تم استخدامه منذ فترة طويلة، مما يشير إلى أن مفتاح الجدار ربما لم يتم استخدامه عادةً لإيقاف تشغيل المثقاب وتشغيله.

قام رئيس عمال الصيانة بقفل جهاز التحكم في الكسارة الرئيسية أثناء تفكيك المعدات العلوية لأن الموظفين سيعملون فوق البريمة.ويبدو أن العمال الآخرين المشاركين لم يطبقوا أقفالًا إضافية منفصلة.غادر رئيس العمال غرفة التقديم للعمل في مشروع آخر في منطقة مختلفة من المصنع عند الانتهاء من التفكيك وبعد توجيه العمال لإزالة الحطام المعدني.وفي طريقه للخروج، قام بإزالة قفله وقام بتنشيط القاطع الرئيسي للدائرة التي تخدم البريمة، والتي كانت موجودة في غرفة مجاورة.لم يتوقع رئيس العمال أن يكون هناك أي شخص داخل البريمة أو بالقرب منها، لكنه لم يتمكن من رؤية البريمة أو مراقبة العمال في غرفة العرض عندما أزال قفله.إذا كان نادرًا ما يتم استخدامه، فسيتم ترك مفتاح حائط البريمة في وضع "التشغيل" موضحًا سبب بدء تشغيل البريمة عندماتأمينتمت إزالة وإغلاق قاطع الدائرة.

ليس من الواضح كيف وصل الضحية إلى الموقع على طول البريمة حيث كان متشابكًا.على الأرجح أنه مشى أو تسلق منحدره بحثًا عن المزلاج والحطام المعدني الآخر.ولم يكن هناك سلم في المنطقة وقت وقوع الحادث.كان البريمة كبيرة وسرعان ما سحبت ساقيه إلى الأعلى، مما أدى إلى تشابكهما وقطعهما بشكل مؤلم في منتصف الفخذ.

وقع الحادث في حوالي الساعة 3:00 بعد الظهر.تم استدعاء خدمات الطوارئ الطبية ووصلت في غضون 10 دقائق من الحادث، بعد 5 دقائق فقط من تلقي المكالمة.وكان الضحية مستيقظا واعيا لما يحيط به.وضعه المسعفون على الأكسجين وفتحوا له خطًا في الوريد، وسرعان ما فقد الضحية وعيه وتوقف عن التنفس وأصبح بلا نبض.وتم إعلان وفاته في مكان الحادث بعد 45 دقيقة من الحادث.
سبب الموت
ووصف تشريح الجثة سبب الوفاة بأنه "صدمة نزفية بسبب بتر الساقين".
التوصيات/المناقشة
التوصية رقم 1: المعداتتأمين / tagoutيجب تنفيذ الإجراءات بالكامل، بما في ذلك فحص منطقة العمل للتأكد من أن جميع الموظفين قد تم وضعهم في مكان آمن أو إزالتهم قبل الإزالةتأمينوإخطار الموظفين بإزالة أجهزة القفل من مصادر الطاقة.