عامل من أصل إسباني يعلق في مثقاب في مصنع لتجهيز لحوم الخنزير

كان رئيس عمال الصيانة، وعامل صيانة آخر، وعاملان يعملان في مشروع التجديد، ولكن وقت وقوع الحادث، لم يكن في الغرفة مع الضحية سوى عامل واحد. ركض زميله خارج غرفة التشطيب وصرخ طلبًا للمساعدة. لم يكن يعرف مكان مفتاح تشغيل/إيقاف المثقب. كان المفتاح مثبتًا على الحائط على بُعد حوالي 0.6 متر من المثقب، وعلى ارتفاع حوالي 2.1 متر فوق الأرض، وكان في وضع التشغيل. استجاب عامل آخر كان خارج غرفة التشطيب، ودخل الغرفة وأطفأ مفتاح الحائط الخاص بالمثقب. أفاد أحد الموظفين أن مفتاح المثقب قد استُخدم منذ فترة طويلة، مما يشير إلى أن مفتاح الحائط ربما لم يكن يُستخدم عادةً لتشغيل المثقب وإيقافه.

قام رئيس عمال الصيانة بقفل لوحة التحكم الرئيسية للقاطع الكهربائي أثناء تفكيك المعدات العلوية، نظرًا لأن العمال سيعملون فوق المثقب اللولبي. ويبدو أن العمال الآخرين المشاركين لم يستخدموا أقفالًا إضافية منفصلة. غادر رئيس العمال غرفة المعالجة للعمل على مشروع آخر في منطقة مختلفة من المصنع بعد اكتمال عملية التفكيك، وبعد أن وجّه العمال بتنظيف مخلفات المعدن. وفي طريقه للخروج، أزال قفله وشغّل القاطع الرئيسي للدائرة الكهربائية التي تغذي المثقب اللولبي، والذي كان موجودًا في غرفة مجاورة. لم يتوقع رئيس العمال وجود أي شخص داخل المثقب اللولبي أو بالقرب منه، ولكنه لم يتمكن من رؤيته أو مراقبة العمال في غرفة المعالجة عندما أزال قفله. في حال استخدامه نادرًا، سيُترك مفتاح جدار المثقب اللولبي في وضع التشغيل، مما يفسر سبب بدء تشغيل المثقب اللولبي عند...إغلاقتمت إزالته وإغلاق قاطع الدائرة.

لم يتضح كيف وصل الضحية إلى الموقع على طول المثقب حيث علق. على الأرجح أنه سار أو تسلق منحدره بحثًا عن المسمار وقطع معدنية أخرى. لم يكن هناك سلم في المنطقة وقت الحادث. كان المثقب كبيرًا وسحب ساقيه بسرعة إلى الأعلى، مما أدى إلى تشابكهما وبترهما بشكل مؤلم عند منتصف الفخذ.

وقع الحادث حوالي الساعة الثالثة مساءً. تم استدعاء خدمات الطوارئ الطبية ووصلت في غضون عشر دقائق من وقوع الحادث، أي بعد خمس دقائق فقط من تلقي البلاغ. كان المصاب واعياً ومدركاً لما حوله. قام المسعفون بوضعه على جهاز التنفس الصناعي وتركيب قسطرة وريدية، لكنه فقد وعيه بسرعة، وتوقف عن التنفس، وانقطع نبضه. أُعلن عن وفاته في مكان الحادث بعد خمس وأربعين دقيقة من وقوعه.
سبب الوفاة
وصف تشريح الجثة سبب الوفاة بأنه "صدمة نزفية ناتجة عن بتر مؤلم للساقين".
التوصيات/المناقشة
التوصية رقم 1: المعداتإجراءات الإغلاق/ وضع العلاماتيجب تنفيذ الإجراءات بالكامل، بما في ذلك فحص منطقة العمل للتأكد من أن جميع الموظفين قد تم وضعهم في أماكن آمنة أو إزالتهم قبل المغادرة.إغلاقوإبلاغ الموظفين بأنه قد تم إزالة أجهزة الإغلاق من مصادر الطاقة.