دراسة الحالة 1:
كان الموظفون يقومون بإصلاحات على خط أنابيب يبلغ قطره 8 أقدام ويحمل الزيت الساخن.لقد قاموا بإغلاق محطات الضخ وصمامات خطوط الأنابيب وغرفة التحكم ووضع علامات عليها بشكل صحيح قبل بدء الإصلاحات.وعندما تم الانتهاء من العمل وتفقد كافةتأمين / tagoutتمت إزالة الضمانات وأعيدت جميع العناصر إلى حالة التشغيل الخاصة بها.في هذه المرحلة، تم تنبيه موظفي غرفة التحكم إلى أن العمل قد اكتمل وطُلب منهم بدء تشغيل النظام قبل 5 ساعات من الموعد المقرر.
قرر اثنان من المشرفين الذين لم يكونوا على علم بالبدء المبكر، فحص الإصلاحات بأنفسهم.طُلب منهم السير داخل الأنبوب المزود بالأضواء لإجراء الفحص.لم يؤدوا أي شيءتأمين / tagoutإجراءات عملية التفتيش.كما أهملوا إخطار موظفي غرفة التحكم بقرارهم الذي اتخذوه في اللحظة الأخيرة بإجراء التفتيش.عندما قام مشغلو غرفة التحكم بتشغيل النظام وفقًا للتعليمات، بدأ الزيت يتدفق عبر الأنبوب مما أدى إلى مقتل المشرفين.
وقت النشر: 30 سبتمبر 2022