دراسة الحالة 1:
كان الموظفون يُجرون إصلاحات على خط أنابيب قطره 8 أقدام ينقل الزيت الساخن. وقد قاموا بتأمين محطات الضخ وصمامات خط الأنابيب وغرفة التحكم ووضع علامات عليها بشكل صحيح قبل بدء الإصلاحات. وعندما اكتمل العمل وتم فحص جميعإجراءات الإغلاق والتحذيرأُزيلت إجراءات الحماية وأُعيدت جميع العناصر إلى حالة التشغيل. عند هذه النقطة، تم إبلاغ موظفي غرفة التحكم باكتمال العمل وطُلب منهم تشغيل النظام قبل خمس ساعات من الموعد المحدد.
قرر مشرفان، لم يكونا على علم بالتشغيل المبكر، فحص أعمال الإصلاح بأنفسهما. وقد طُلب منهما الدخول إلى الأنبوب مع وجود أضواء لإجراء الفحص. ولم يقوما بأي شيء.إجراءات الإغلاق والتحذيرإجراءات عملية التفتيش. كما أهملوا إبلاغ موظفي غرفة التحكم بقرارهم المفاجئ بالتفتيش. وعندما بدأ مشغلو غرفة التحكم تشغيل النظام وفقًا للتعليمات، بدأ الزيت بالتدفق عبر الأنبوب، مما أدى إلى مقتل المشرفين الاثنين.
تاريخ النشر: 30 سبتمبر 2022
