لا يعمل Lockout Tagout على عزل الانفجار والإصابة بشكل فعال

لا يعمل Lockout Tagout على عزل الانفجار والإصابة بشكل فعال

استعدادًا للصيانة، يفترض المشغل المناوب أن صمام مدخل المضخة مفتوح من خلال موضع مفتاح ربط الصمام.قام بتحريك المفتاح بشكل عمودي على الجسم، معتقدًا أنه أغلق الصمام.لكن الصمام مفتوح بالفعل.
على الرغم من قيام المهندسين والمشغلين الميكانيكيين بإجراء علامة تأمين على مضخة الحادث، فقد اعتقدوا خطأً أن المضخة قد تم عزلها وتخفيفها.ولم يتأكدوا بشكل كامل من أن المضخة كانت معزولة أو فارغة من قبلعلامة القفل.فعالتاجوت القفل (LOTO)تتضمن الإجراءات متطلبات خاصة لفحص المعدات لتحديد وتأكيد فعالية قفل المعدات،علامة القفلالمعدات، وغيرها من تدابير التحكم في الطاقة.

في المقابلات التي أجريت مع المشغلين، وجدت CSB أنهم في بعض الأحيان يحددون ما إذا كان الصمام مفتوحًا أم مغلقًا بناءً على موضع مفتاح ربط الصمام.إذا كان مفتاح الربط متعامدًا مع اتجاه الصمام، فيقال إنه مغلق.إذا كان مفتاح الربط موازيا لاتجاه الصمام، يقال أنه مفتوح.من الناحية الفنية، فإن الغرض من مفتاح الربط ليس الإشارة إلى موضع الصمام، حيث يتم توفير مؤشر موضع على ساق الصمام للإشارة إلى تشغيل الصمام أو إيقاف تشغيله.ومع ذلك، فإن بعض موظفي المصنع غالبًا ما يحددون مفتاح الصمام بناءً على موضع مفتاح الربط، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن مفتاح الربط أكثر وضوحًا من مؤشر موضع الجذع.