لا يعزل نظام الإغلاق والتحذير الانفجار والإصابة بشكل فعال

لا يعزل نظام الإغلاق والتحذير الانفجار والإصابة بشكل فعال

استعدادًا للصيانة، افترض المشغل المناوب أن صمام مدخل المضخة مفتوح بناءً على وضع مفتاح الصمام. فحرّك المفتاح عموديًا على جسم المضخة، ظنًا منه أنه أغلق الصمام. لكن الصمام كان في الواقع مفتوحًا.
على الرغم من أن المهندسين الميكانيكيين والمشغلين قاموا بإجراءات العزل والتحذير على المضخة المعطلة، إلا أنهم اعتقدوا خطأً أن المضخة قد تم عزلها وتفريغها. لم يتأكدوا بشكل كامل من أن المضخة معزولة أو فارغة قبلإجراءات العزل والتحذير. فعالنظام الإغلاق والتحذير (LOTO)تتضمن الإجراءات متطلبات خاصة لفحص المعدات لتحديد وتأكيد فعالية قفل المعدات،علامة القفلالمعدات، وغيرها من تدابير التحكم في الطاقة.

في مقابلات أجرتها CSB مع المشغلين، تبين أنهم يحددون أحيانًا ما إذا كان الصمام مفتوحًا أم مغلقًا بناءً على موضع مفتاح الصمام. فإذا كان المفتاح عموديًا على اتجاه الصمام، يُعتبر الصمام مغلقًا. أما إذا كان موازيًا لاتجاه الصمام، فيُعتبر مفتوحًا. من الناحية الفنية، لا يُفترض أن يُشير المفتاح إلى موضع الصمام، إذ يوجد مؤشر موضع على ساق الصمام لتحديد ما إذا كان الصمام مفتوحًا أم مغلقًا. مع ذلك، غالبًا ما يُحدد بعض موظفي المصنع حالة الصمام بناءً على موضع المفتاح، ويعود ذلك جزئيًا إلى أن المفتاح أكثر وضوحًا من مؤشر موضع ساق الصمام.