حرم ويست هافن التابع لنظام الرعاية الصحية في ولاية كونيتيكت بولاية فرجينيا كما يُرى من شارع ويست سبرينغ في 20 يوليو 2021.
كما اتهم المحققون ولاية فرجينيا بالافتقار إلى إجراءات مصممة لحماية العمال في حالات التعامل مع المواد الخطرة.نظام الإغلاق/التعليقيمنع أي شخص باستثناء الشخص الذي أوقف تشغيل البخار من إعادة تشغيله.
بحسب التقرير: "عُثر على قفل وسلسلة من نوع VA في المساحة القريبة من صمام الغرفة، مما يشير إلى احتمال إغلاق النظام. ومع ذلك، فإن النظامنظام الإغلاق والتحذير (LOTO)سجل، أو تصريح، أوبرنامج LOTOغير موجود. لم يتم العثور على أي أثر لعملية تفتيش المكتب أو سجلات أو إجراءات العزل والتحكم في الطاقة الخطرة لهذه الصمامات أو المباني.

توجد أيضًا مشاكل في التواصل بين فرق السلامة وخطوط الأنابيب والهندسة: "لم يتم إخطار محطة الغلايات بهذا الإغلاق، ولا بإخطارها باستمرار الإغلاق. وليس من الواضح ما إذا كانت إدارة الهندسة أو قسم السلامة على علم بالأعمال التي جرت في ذلك اليوم"، كما أشار التقرير. "لم يتمكن الفريق من تحديد سبب وجود المقاول في غرفة الآلات. ولم يعثر الفريق على أي دليل على قيام المقاول بتركيب أقفال إضافية."
في 12 مايو، أصدرت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) تسعة إشعارات بشأن ظروف العمل غير الآمنة أو غير الصحية في ولايتي كونيتيكت وفرجينيا، بما في ذلك عدم إخطار مشغلي محطات الغلايات بإلغاء/إدراج الحجر الصحي في الخط؛ وعدم إبلاغ شركة مولفاني ميكانيكال بـإجراءات العزل والتحكم في الطاقةولا يُشترط التأكد من إيقاف تشغيل الآلات أو المعدات بطريقة منظمة لتصريف المكثفات من النظام. وينص على أنه "لا توجد إجراءات لتطوير وتوثيق واستخدام إجراءات للتحكم في الطاقة الخطرة المحتملة" أو التكنولوجيا المستخدمة لتشغيل الصمامات.
بالإضافة إلى ذلك، وجدت إدارة السلامة والصحة المهنية أن وزارة شؤون المحاربين القدامى لم تضمن خلو مكان العمل من المخاطر التي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة أو الإصابة، وأن المشرفين لم يتلقوا تدريبًا على كيفية تحديد المخاطر والحد منها في نطاق واجباتهم.
في عام 2015، أشارت إدارة السلامة والصحة المهنية سابقًا إلى ثلاث مخالفات: لم يتم فحص إجراءات التحكم في الطاقة مرة واحدة على الأقل سنويًا؛ لم يتم توفير أي تدريب بعد تركيب صمام خط البخار الجديد في المبنى رقم 22؛ لم يقم الموظفون بتسليم معدات اليانصيب الشخصية المثبتة على معدات اليانصيب الجماعية.
قال ستيفن بياسي، المدير الإقليمي لإدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA)، في ذلك الوقت: "إذا التزم أصحاب العمل بمعايير السلامة المصممة لمنع التسرب غير المنضبط للبخار، يمكن تجنب هذه الوفيات. للأسف، لم تكن إجراءات الحماية المعروفة هذه مطبقة، وقُتل عاملان دون داعٍ".
تم التقاط صورة لمدخل شارع كامبل في حرم ويست هافن التابع لنظام الرعاية الصحية في ولاية كونيتيكت في ولاية فرجينيا في 20 يوليو 2021.
وقالت المتحدثة باسم مركز ويست هافن الطبي لشؤون المحاربين القدامى، باميلا ريدموند، في رسالة بريد إلكتروني، إن نظام شؤون المحاربين القدامى في ولاية كونيتيكت "يعمل بجد منذ الحادث المأساوي الذي وقع في 13 نوفمبر 2020 لتحسين السلامة، وقد خضعت إجراءات السلامة لتحديث كبير".
حرم ويست هافن التابع لنظام الرعاية الصحية في ولاية كونيتيكت بولاية فرجينيا كما يُرى من شارع سبرينغ في 20 يوليو 2021.
يقوم موظفو خدمة إدارة المرافق بإعادة تصميم أو تفكيك نظام البخار في المبنى رقم 22. وبمجرد تركيب النظام الجديد، سيتم تركيب نظام جديد.إجراءات العزل/إيقاف التشغيلوكتبت: "سيتم تطويره".
وقالت أيضاً: "في 20 ديسمبر 2020، تم تركيب نظام صمام إغلاق مزدوج وصمام تصريف في محطة الغلايات على خط البخار الرئيسي للمبنى رقم 22 حيث وقع الحادث. يمكن لنظام الصمامات الجديد إطلاق الطاقة المخزنة أو المتبقية، مثل المكثفات التي يتم تصريفها من النظام."
تاريخ النشر: 14 أغسطس 2021
